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trombose

 

O britânico Chris Staniforth, de 20 anos, morreu com coágulos no sangue depois de ficar jogando Xbox por 12 horas a cada sessão. O jovem sofreu um bloqueio pulmonar quando desenvolveu uma trombose venosa profunda. Foto divulgação

Pessoas que têm o hábito de passar grandes períodos sentadas ou deitadas, sem movimentar as pernas, sobretudo as adeptas dos videogames, correm riscos quanto à saúde vascular e elevam a ocorrência de doenças como a trombose. E a preocupação é que esse perigo também se estende à faixa etária dos 15 aos 24 anos de idade.

Entre os jovens, a prevalência da doença anteriormente era baixa, e se manifestava em casos específicos como em internações hospitalares – principalmente em UTI -, câncer, uso de cateter central para infusão de medicamentos e obesidade. Nos últimos anos, com o sedentarismo, casos de Covid-19 e isolamento social, permanecer muito tempo na frente da TV, do computador ou do videogame intensificou o surgimento da trombose, como relata o cirurgião vascular e presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional São Paulo (SBACV-SP), Dr. Fabio Rossi.

“Quando permanecemos imobilizados por muito tempo, seja sentado ou em pé, existe a estase, que é o represamento do sangue nas pernas. O sangue parado tende a se solidificar, formando o coágulo ou trombo. Isso significa um aumento do risco de trombose que, atualmente, tem atingido também os jovens gamers, que permanecem sentados por horas na frente de um computador”, explica o médico.

Sintomas

A doença ocorre quando há a formação de um coágulo na circulação sanguínea, que prejudica o fluxo de sangue no organismo, que também surge com a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP). Um dos principais mecanismos responsáveis pelo retorno do sangue venoso dos membros é a contração da bomba muscular da panturrilha, que por sua vez impulsiona a coluna de sangue de volta ao coração, e é prejudicada com a falta de movimento.

A trombose se manifesta com inchaço, edema, dor e arroxeamento nas pernas. Nos casos de embolia, são comuns dores no peito, tosse, falta de ar, palpitação e, em ocorrências mais graves, parada cardiorrespiratória e óbito. “Nessas situações, é indispensável procurar um médico vascular que, na maioria dos casos, fará um exame chamado Doppler Vascular, que tem a capacidade de confirmar o diagnóstico e verificar a gravidade da trombose”, alerta Dr. Rossi.

Prevenção

Para evitar o desenvolvimento do tromboembolismo venoso, o profissional recomenda a adesão de iniciativas simples, porém saudáveis, na rotina:

  • Evitar longos períodos em uma mesma posição, seja em pé, deitado ou sentado;
  • Fazer pausas durante as partidas de videogame para movimentar os membros inferiores, com pequenas caminhadas e alongamentos ao longo do dia;
  • Praticar exercícios físicos regularmente;
  • Manter uma alimentação balanceada, sem o exagero de alimentos gordurosos;
  • Ingerir bastante líquido.

O médico ainda reforça a necessidade de sempre se hidratar bebendo água e não sucos ou outros tipos de bebidas. “Não vale refrigerante, porque eles contêm cafeína, que promove a diurese e pode provocar até mesmo a desidratação”, alerta.

A prevenção e o diagnóstico precoce ajudam a evitar maiores complicações em relação à doença. É fundamental consultar um angiologista ou cirurgião vascular e estar alerta aos sinais do corpo. “Sobretudo, é necessário que a população se informe sobre o significado da doença e como evitar o TEV, além de ficar atenta aos principais sinais e sintomas, pois há casos onde a intervenção imediata por equipes multidisciplinares, treinadas e equipadas se faz necessária para evitar a morte por embolia pulmonar, tão prevalente em nossa sociedade, e as suas sequelas crônicas”, afirma Dr. Fabio Rossi.


O Dr Fabio H Rossi possui Doutorado e Pós-Doutorado pelo Instituto Dante Pazzanese (IDPC) e Universidade de São Paulo (USP), e especialização internacional pelo Montefiore Medical Center ( Prof Frank J Veith – Nova Iorque – EUA). É o Professor coordenador responsável pela Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular, e também pela disciplina de Pós-Graduação de Tecnologia em Cirurgia Cardiovascular e Endovascular extra-cardíaca (IDPC-USP). Atualmente é Presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – Regional São Paulo (SBACV-SP).

Alerta para uma complicação que ainda é pouco debatida: a trombose é a segunda causa de morte de doentes oncológicos no mundo. O médico hematologista, patologista clínico e diretor do Laboratório São Paulo, Daniel Dias Ribeiro, revela que a incidência de trombose em pacientes com câncer é até sete vezes maior do que em pessoas saudáveis. “O doente oncológico tem maior probabilidade de desenvolver distúrbios de coagulação e consequentemente a complicação da trombose. Cerca de 10% dos pacientes com câncer terão trombose”, acrescenta.

Daniel Dias Ribeiro É médico hematologista, patologista clínico. Foto divulgação

Além do câncer elevar as chances de trombose, o tratamento da doença, que pode incluir sessões de quimioterapia, repouso e o pós-operatório, também contribui para aumentar as ocorrências dessa complicação. Alguns tipos de câncer se associam ao maior risco de Tromboembolismo Venoso (TEV), como os tumores no cérebro, estômago, pâncreas, linfomas, rins e ovário.

Daniel Ribeiro entende que a informação e a prevenção são as melhores medidas para reduzir a incidência e o óbito por incidência do TEV em pacientes oncológicos. É possível realizar algumas medidas de profilaxia logo que a pessoa é diagnosticada com o câncer, antes e depois de cirurgias e internações. “É preciso fazer uma avaliação individual e, em algumas situações, utilizar medicamentos, como anticoagulantes para prevenir a trombos. O TEV em pacientes com câncer pode exigir internação, atrasar o tratamento (quimioterapia, radioterapia) e reduzir a sobrevida”, alerta ele.

O médico acrescenta que é muito importante ficar atento aos sinais do TEV. Cerca de 70% dos casos ocorrem nas pernas, outros 25% são no pulmão e os 5% restantes em outros órgãos, como o cérebro. Entre os sintomas, estão: dor ou desconforto na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura e inchaço da perna, pés ou tornozelos, vermelhidão e/ou palidez, sensações e/ou falta de ar, dor no peito (que pode piorar com a inspiração), taquicardia, tontura e/ou desmaios.

*Por Dr. Pedro Pablo Komlós

Se o objetivo deste artigo fosse avaliar os impactos da pandemia sobre a Medicina e sobre a cirurgia vascular no ano de 2020, passaríamos a relatar o que já assistimos.

Como podemos resumir o ano da Covid sob o ponto de vista de uma perspectiva histórica ampla?

O terrível custo do coronavírus poderia demonstrar o despreparo da humanidade diante do poder da natureza. Na verdade, 2020 mostrou que a humanidade está longe de ser despreparada. As epidemias não são mais forças incontroláveis da natureza. A ciência as transformou em um desafio administrável. Em 10 de janeiro do ano passado, os cientistas não só isolaram o vírus causador, mas também sequenciaram seu genoma e publicaram as informações. Demorou alguns meses para que o coronavírus se espalhasse pelo mundo e infectasse multidões. Alguns meses depois, foram descritas algumas das medidas que poderiam desacelerar e interromper as cadeias de infecção. Em pouco tempo, muito menos de um ano, várias vacinas, aparentemente eficazes, estavam em produção em massa. Na guerra entre humanos e patógenos, nunca os humanos foram tão rápidos e poderosos.

A tecnologia da informação foi vital desde o início do processo. No passado, deter as epidemias era praticamente impossível porque os humanos não podiam monitorar as cadeias de infecção em tempo real e porque o custo econômico dos bloqueios prolongados era proibitivo. Em 1918, você podia colocar em quarentena as pessoas que contraíam a temida gripe espanhola, mas não podia rastrear os movimentos de portadores pré-sintomáticos ou assintomáticos. E se você ordenasse que toda a população de um país ficasse em casa por várias semanas, isso teria resultado em ruína econômica, colapso social e fome em massa.

A vigilância digital tornou muito mais fácil monitorar e localizar os pacientes-chave. Com isso, a quarentena pôde ser mais seletiva.

Mas todos os sucessos sem precedentes da ciência não resolveram a crise da Covid-19. A pandemia passou a ser vista como uma calamidade natural. Simultaneamente, surgia um verdadeiro dilema político. Na Peste Negra, responsável pela morte de milhões, ninguém atribuiu responsabilidade maior aos monarcas. Apesar da morte de um terço dos ingleses, o rei Eduardo III não perdeu o reinado. A solução estava muito além das pessoas.

Atualmente, a ciência dispõe de ferramentas para deter a pandemia. Inúmeras e variadas nações, do oriente à Oceania, demonstraram seu poder de deter a epidemia, mesmo antes de dispor de vacina. Essas ferramentas, no entanto, têm um alto preço econômico e social. Muitos dirigentes acreditam que poderiam vencer o vírus. Mas têm dúvidas se estão dispostos a pagar o preço dessa conquista. Esse é o grande ônus dos políticos nos dias atuais.

Alguns países mais organizados ou eventualmente menores tiveram um desempenho notável na condução da tragédia. Mas a humanidade, constituída de fronteiras intermináveis e facilmente acessíveis, não conseguiu conter a pandemia e nem sequer estabelecer um projeto global para reconquistar a liberdade superando definitivamente o vírus. Assistimos, no início de 2020, a um acidente em câmera lenta. As comunicações eficientes nos permitiram assistir a tragédia em tempo real, iniciando em Wuhan e passando em seguida pela Espanha, Itália e depois pelo mundo todo, incluindo o Brasil. Tardiamente, se decidiu timidamente pelo início do fechamento de fronteiras. Mas já era tarde.

De acordo com o escritor Israelense Yuval Noah Harari, muito mais fácil do que achar soluções atuais, sempre foi discutir o que já passou. Os acontecimentos de 2020 certamente haverão de render muita repercussão pelas próximas décadas. Porém, uma coisa é certa, os políticos de todas as características deverão refletir muito sobre três aspectos fundamentais:

Primeiro, vamos manter muito claro que a infraestrutura digital foi nossa tábua de salvação. Deve ser protegida a todo custo. Ela representa nossa primeira proteção.

Em segundo lugar, o sistema público de saúde deve merecer um investimento exemplar e prioritário. Parece óbvio, mas nem sempre oferece aos políticos a notoriedade desejada.

Terceiro, o mundo deve agir em conjunto no sentido de monitorar e, a partir daí, evitar a disseminação de epidemias e sua transformação numa pandemia global. Na guerra eterna entre seres humanos e agressores biológicos, a linha de frente passa pelo corpo de cada ser humano. Essa linha é fundamental. Sendo partida em qualquer canto do nosso mundo, todos estarão em perigo. Simplesmente, a leitura do que aconteceu. Esse fenômeno aproxima as diferentes camadas sociais. Ricos de países muito desenvolvidos passam a ter especial interesse em proteger aos menos favorecidos de países até muito primitivos, buscando sua própria segurança. Se um novo patógeno saltar de um primata, no ermo do mundo para algum humano, em dias, poderá estar na Avenida Paulista.

Essas foram, basicamente, as árduas tarefas da Medicina em 2020. Os vasculares, acompanhando esse mergulho científico radical, começaram a identificar as complicações circulatórias do vírus. Ao se aprofundar, foram desenvolvendo as melhores terapêuticas para debelar essas intercorrências, frequentemente graves.

No campo das doenças vasculares, um trabalho científico, publicado em 2021, analisando os resultados em 1.195 artigos, encontrou um percentual muito elevado de 25% de fenômenos de trombose venosa em pacientes internados, aumentando para 48% em 14 dias, mesmo com o uso da anticoagulação.

Embora as tromboses arteriais tivessem sido menos frequentes, ocorrendo em 1 a 16% dos pacientes, suas consequências foram muito mais graves levando a amputações e até morte, mesmo em indivíduos mais jovens.

Mas todo esse extenso texto serviu apenas para fazer um retrospecto sumário do filme real que passou diante dos nossos olhos. E agora, como antecipar ou prever o que nos espera? Aqui no Brasil, em dezembro voltamos a acreditar que Deus seria realmente brasileiro. Assistimos o despencar melodioso dos casos de covid 19. Cheios de esperança e carentes de uma liderança nacional que nos conduzisse, muitos acreditaram piamente que a pandemia se afastava por decreto. Voltaram a se aglomerar, abandonaram as desconfortáveis máscaras e nosso “Mistério” da Saúde não se empenhou como deveria na aquisição de vacinas necessárias para atender este país continental.

Estamos em março. A pandemia explodiu como nunca. A Medicina se defronta com desafios inusitados, tendo que escolher quais pacientes receberão tratamento intensivo e urgente antes. Não há mais leitos. E agora o governo busca inútil e desesperadamente fontes fornecedoras de vacina. Enquanto isso vão surgindo as novas cepas do vírus, resistentes a tudo que já existe.

Então, e sobre as perspectivas futuras da Medicina e da especialidade vascular? A Medicina, aliada à ciência e tecnologia, precisa desenvolver imunizantes capazes de controlar o vírus chinês original, incluindo as variantes regionais. O original seria ironicamente efêmero como muitos produtos, mas as variantes nacionais se prolongariam também com ironia ao som da música de carnaval.

Além desse esforço imunizador, obtido, como dissemos anteriormente, em tempo recorde, a Medicina precisa desenvolver terapêuticas cientificamente comprovadas e eficazes para tratar precocemente o coronavírus e também para alcançar suas complicações secundárias. É importante lembrar que a infecção viral desaparece rapidamente como as causadas por influenza. Porém, o grave, e que permanece por mais tempo, são as complicações secundárias sobre diferentes órgãos. Destaca-se como principal a degeneração pulmonar.

Nós, os vasculares, seremos muito mais exigidos para acompanhar e tratar a grande quantidade de complicações circulatórias. Ainda não conhecemos seu mecanismo de ação, mas precisamos estar atentos para tratá-las precocemente.

Tudo que discutimos diz respeito ao atendimento dessa inusitada enfermidade e sua cruel consequência, a pandemia 2020/21. Por fim, faltou destacar as dificuldades relativas à Medicina geral e comum, não covid. Tanto pacientes como terapeutas procuram evitar todas as terapias passíveis de adiamento. Correções estéticas, doenças menos graves e até mesmo enfermidades contornáveis. Tudo para evitar ambientes médicos, hospitalares e até de diagnóstico. Assim sendo, o agravamento do quadro atual conduz a uma crise sem precedente entre médicos e serviços auxiliares. Assim como um represamento de doentes que supostamente podem esperar.  Passada a pandemia de covid, é provável que enfrentemos uma pandemia terapêutica. Mas aí já estaremos falando de uma epidemia alegre. Certamente, receberemos esse momento com ansiedade e dedicação.

A última pandemia enfrentada foi em 1918. Após pouco mais de dois anos se extinguiu sem tratamento específico nem imunização. Podemos ter a esperança de redenção num prazo muito mais curto. Além dessas reflexões, qualquer outra conclusão pertencerá a futurólogos ou preditores mediúnicos. Na condição de meros mortais, fazemos apenas considerações muito mais esperançosas do que convictas.

Dr. Pedro Pablo Komlós – arquivo pessoal

Dr. Pedro Pablo Komlós

Angiologista e Cirurgião Vascular

Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

(Texto baseado em artigo científico encabeçado pelo Dr. Fedor Lurie, PhD da Universidade de Michigan, publicado em janeiro de 2021 no Vascular and endovascular Journal, (The impact of covid-19 on vascular surgery practice: A systematic review) e texto de Yuval Noah Harari, de março de 2021, publicado no jornal britânico  Financial Times (Lições de um ano de covid: O que podemos aprender com os avanços científicos e fracassos políticos para o futuro).

Cirurgião vascular explica cuidados necessários com pacientes, especialmente os de UTI, e como família pode ajudar

Pesquisas indicam que Covid-19 predispõe paciente a desenvolver trombose venosa e arterial
Divulgação

Segundo uma pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), 39% dos médicos entrevistados atenderam ao menos um paciente infectado pela Covid-19 que desenvolveu trombose. Cerca de 470 angiologistas e cirurgiões vasculares, associados da entidade, participaram da iniciativa. O objetivo do levantamento foi identificar o percentual de médicos que atenderam pacientes infectados pelo novo coronavírus e a sua implicação na formação de trombose, que é a formação de coágulos (trombos) no interior dos vasos sanguíneos, podendo acometer as veias e as artérias, impedindo a circulação do sangue no local e causando uma inflamação na região. 

O cirurgião vascular e endovascular Fábio Cypreste explica que já existem protocolos para prevenção e tratamento de trombose em pacientes com Covid-19
Arquivo Pessoal

O cirurgião vascular e endovascular Fábio Augusto Cypreste Oliveira (CRM 14.474), que atende na clínica AngioGyn, no centro clínico do Órion Complex, em Goiânia, acredita que a Covid-19 é uma doença que predispõe o paciente a desenvolver trombose venosa e arterial. “A infecção por esse novo coronavírus provoca distúrbios no processo de coagulação e hemostasia, além de um processo inflamatório grave que, associado aos fatores pessoais e patológicos de cada paciente, podem resultar em tromboembolismo venoso (trombose venosa e embolia pulmonar), infarto, AVC, coagulação intravascular disseminada e morte cardiovascular”, explica o médico.

Ele analisa que pessoas com Covid-19 internadas em Centros e Unidades de Terapia Intensiva (CTI e UTI) apresentam um risco muito elevado de desenvolver qualquer complicação tromboembólica. “Apesar da doença ser recente, estudos atuais mostram que pacientes com coronavírus internados em CTI apresentam risco de desenvolvimento de trombose de aproximadamente 30% e aqueles que não tem a taxa fica entre 3% e 10%, ou seja, pacientes com Covid tem entre três e dez vezes mais chances de desenvolver trombose quando comparado aos pacientes internados fora do CTI ou seja no quarto”.

A trombose venosa e dos membros inferiores é a forma mais frequente da doença, causando dor, inchaço e calor local. “A complicação mais temida dessa doença circulatória é a embolia pulmonar, quando o coágulo se desprende da veia e atinge a circulação do pulmão, podendo levar à morte. Já na trombose arterial, o suprimento sanguíneo rico em oxigênio é interrompido e o território nutrido por essa artéria entra em isquemia e, caso não ocorra a restauração da circulação de forma rápida, esse tecido entra em processo de morte”, detalha o especialista.

Fábio Cypreste revela que já existem protocolos de prevenção e tratamento da trombose venosa profunda (TVP) em pacientes com coronavírus. “Essas diretrizes estão presentes na prática clínica há muitos anos, com excelentes resultados, e as mesmas orientações são direcionadas aos pacientes com Covid-19. Atualmente, com o maior conhecimento sobre a doença e sua relação com os eventos trombóticos, ajustes foram realizados. No último semestre de 2020, guias destinados especificamente ao diagnóstico, prevenção e tratamento das complicações tromboembólicas da Covid foram publicados. Eles são ajustados de acordo com as realidades e características locais”, ressalta.

Fatores de risco e tratamento
Fábio salienta que pacientes internados em UTI podem desenvolver a trombose venosa por vários fatores. “Existem três principais, que denominamos Tríade de Virchow, que é a combinação da lesão na parede dos vasos, estado de hipercoagulação e redução na velocidade do fluxo sanguíneo (estase). Os pacientes internados em UTI, em sua grande maioria, apresentam muitos desses fatores predisponentes”, salienta. “Outros fatores de risco para o desenvolvimento da trombose venosa incluem o tabagismo, a obesidade e a presença de alterações genéticas (trombofilias) que estimulam a formação de coágulos. O somatório desses fatores associados a características pessoais e as patologias que motivaram a sua internação em UTI se somam de forma negativa para a formação dos trombos”, completa. 

O médico reforça quais as principais medidas preventivas disponíveis na atualidade durante a internação. “O uso de botas de compressão pneumáticas, meias elásticas compressivas, medicações anticoagulantes, fisioterapia, dentre outras, de acordo com a estratificação de risco trombótico do paciente. Além disso, exames de rotina como a ecografia vascular com Doppler são realizados para o diagnóstico precoce e o tratamento imediato da TVP, minimizando assim os riscos de complicações graves e fatais”, destaca o cirurgião.

Fábio Cypreste destaca que a participação da família é de fundamental importância em todo processo de internação daqueles que estão com o novo coronavírus. “Muitos pacientes internados em UTI podem estar sedados e entubados, dificultando a coleta de sua história patológica pregressa. Sendo assim, informações sobre doenças pré-existentes e medicações em uso, histórico prévio de procedimentos cirúrgicos, histórico familiar ou pessoal de trombose, bem como informações da história social do paciente, tais como o tabagismo e o sedentarismo, auxiliam na tomada de decisão da equipe de saúde”.

Para o cirurgião vascular e endovascular, manter uma rotina saudável e ter um acompanhamento médico é a melhor forma de evitar complicações. “As doenças cardiovasculares, ou seja, as doenças circulatórias periféricas e cardíacas, representam a principal causa de óbito por doença crônica em todo mundo e, sendo assim, sua prevenção é o melhor caminho. Hábitos alimentares saudáveis, atividade física regular, acompanhamento médico regular e evitar o tabagismo são as principais atitudes para termos uma vida saudável, longa e com qualidade”, afirma o especialista.

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